Alla
Camera Mantovana di Mediazione e Conciliazione srl
Via Oberdan 14
46100 MANTOVA MN
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE/PARTECIPAZIONE
ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE/CONCILIAZIONE
Il sottoscritto
presa visione della Comunicazione di codesto Organismo di mediazione, pervenuta in data relativamente alla procedura n.
DICHIARA
- di accettare la procedura di conciliazione/mediazione per come indicata nella predetta Comunicazione;
- di aver preso atto della data e del luogo fissati per il primo incontro con il Conciliatore nominato;
[ ] dichiara di essere rappresentato e/o assistito da al quale con la presente dichiarazione rilascia apposita procura e presso il quale Elegge domicilio
[ ]Dichiara di non essere rappresentato né assistito da alcuno
- Dichiara di aver preso visione del Regolamento della Camera Mantovana di Mediazione e Conciliazione e dei relativi Allegati.
IN ORDINE AI FATTI DELLA PROCEDURA ESPONE CHE
ritiene, pertanto, di aver diritto a
In relazione a quanto esposto, il valore della controversia:
[ ] non deve ritenersi aumentato
[ ] deve ritenersi aumentato fino ad € (indicare l'importo in cifre)
ALLEGA
alla presente i seguenti documenti, autorizzandone/non autorizzandone la comunicazione, anche mediante rilascio di copie:
1. [ ]autorizzo [ ] non autorizzo
2. [ ]autorizzo [ ] non autorizzo
3. [ ]autorizzo [ ] non autorizzo
- Attestazione di pagamentodelle spese e delle indennità per l'avvio della procedura.
Prende atto che il trattamento dei propri dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà secondo la
Informativa presente nel sito della "Camera" e della quale ha preso visione.
(luogo) (data)
firma
Per autentica Avv.